Endometriosis

ENDOMETRİOSİS


Endometriozis nedir?
Rahim içerisinde yer alan; her ay gebeliğe ev sahipliği yapacak şekilde hazırlanan ve gebelik olmadığı zaman, yeterli hormon desteğinden yoksun kalması nedeniyle menstruasyon kanaması halinde dökülen özel hücre tabakası "endometrium" olarak adlandırılır.

Bu hücre tabakası vücutta sadece rahim içerisinde yer almaktadır.

Bu hücrelerin vücutta rahim dışında başka bir alanda yer alması "endometriozis" hastalığı olarak tanımlanmaktadır.

Bu durum en sık olarak yumurtalıklarda, rahim arkası boşlukta (Douglas boşluğu), vajen ile barsağın son bölümü arasında, barsakların yüzeyinde, tüplerin üzerinde veya çevresinde, rahmi tutan bağların ve mesanenin üzerinde, veya karın zarı yüzeylerinde gözlenmektedir.

Endometriosis odakları, hormonların bir adet dönemi boyunca neden olduğu değişimleri aynen yaşar ve adet döneminde bu hücrelerde de kanama ve dökülme olur. Karın iç boşluğunda kanamayı sınırlamaya yönelik iltihabi savunma hücreleri, endometriozis odaklarını kuşatır. Bu bölgede iltihabi cevabın neden olduğu bir süreç başlar. İyileşme sırasında çevre dokulara yapışıklıklar oluşur ve her adet döneminde bu durum tekrarlanarak devam eder.

Endometriyozis tüplerde yumurtanın taşınmasından yumurtlama fonksiyonun bozulmasına, döllenen embrionun rahim içine yuvalanmasındaki bozukluklara kadar pek çok etkilerle kısırlık oluşturabilir. Kadınlarda kısırlık haricinde; ilişkinin sancılı olması (disparuni), sancılı adet görme (dismenore) ve kronik kasık ağrısı (pelvik ağrı) sebebidir.

Ayrıca endometriotik odaklar yumurtalık (over) içerisinde yer aldığında, her ay hormonların etkisi ile rahim iç zarına benzer şekilde kanamaya neden olduklarından, "endometrioma" adı verilen yumurtalık kistlerine neden olmaktadır.

Endometriozis herkeste farklı derecede hastalık yapar. Kimi durumda neredeyse kanserden ayrılamayacak derecede genital organlara, alt karın boşluğuna ve komşu organlara (barsak, idrar kesesi gibi) zarar verebilir. Bazen sadece hafif bir kistik hastalık veya minik odaklar şeklinde görülebilir. Kimde nasıl bir tablo yaratacağı önceden kestirilemez.

Çok şiddetli ve yaygın endometrioziste şiddetli belirtiler olmayabileceği gibi, çok hafif hastalık durumunda şikayetler ciddi ve dayanılmaz olabilir.

Endometriozis tahmin edilenden daha sık gözlenen bir rahatsızlıktır.

Tüm kadınların %3-5’inde, çocuk sahibi olmakta güçlük çeken çiftlerde ise %40’a varan oranlarda endometriozis varlığı saptanmaktadır.

Endometriozisin bilinen bir genetik bir kökene sahip olmadığı bilinmekle birlikte ailesel yatkınlık gösteren bir hastalık olması dikkat çekicidir.

Endometriosis Neden Oluşur?
Endometriosis hastalığına hangi faktörlerin sebep olduğu bilinmemektedir. Nedeni açıklamaya yönelik çeşitli teoriler öne sürülmektedir.

En fazla kabul gören görüş; genetik olarak yatkınlığı bulunan kadınlarda, karın içerisinde yer alan belirli yüzeylerde veya dokularda hücrelerin yapısal değişikliğe uğraması, endometrium dokusunun menstruasyon sırasında tüpler vasıtası ile karın boşluğuna geçmesinin bu değişimi kolaylaştırması ile yeni endometriozis odaklarının oluşması teorisidir.

Ayrıca immünolojik kökenli olarak kişinin bağışıklık sisteminin zayıf olmasının da endometriosise neden olabileceği ifade edilmektedir.

Teşhis Nasıl Konulmaktadır?
Kadında endometriozis şüphesi yaratan en önemli şikayetler Sancılı adet görme (Dismenore, ağrılı menstruasyon) , Ağrılı cinsel birleşme(disparuni) ve infertilite şikayetleridir.

Özellikle menstruasyonun başladığı yaşlardan daha sonra ortaya çıkan ve artan şiddeti zaman içerisinde artan adet ağrıları endometriozis konusunda uyarıcıdır.

Muayene ile endometriozisin tanımlanması oldukça zordur. Vajen ile rektum arasındaki dokuda yer alan odakların saptanması şiddetli bir endometriozis varlığını düşündürür.

Yapılan ultrason incelemeleri ile de endometriosis tanısı konulamaz. Bu şekilde yalnızca endometriosusa bağlı olarak gelişmiş over kisti olan endometrioma (çikolata kistleri) görülebilir.

Endometrioziste kesin tanı ancak laparoskopi ile direkt olarak görülerek konulmaktadır.

Endometrioma (Çikulata kistleri)
Çikulata kistleri, rahimin içini döşeyen "endometrium" adı verilen zar tabakasının yumurtalıklarda bulunması ve her adet döneminde kanayarak kistleşmesi sonucunda oluşur.

Her adet döneminde kanayan kist içerisinde uzun süre kalan kan zamanla pıhtılaşıp eriyerek, çikolata rengi ve kıvamında bir sıvı halini alır. Bu nedenle bu kistler "çikolata kisti" olarak anılmaktadır.

Çukulata kistleri "endometriosis" denilen bir rahatsızlık ile beraber olup genelde etrafa yapışıklıklar gösterir. Çikulata kistlerinin görülmesi endometriozisin şiddetli olduğunu gösterir.

Ultrasonografide yumurtalık içerisinde yer alan yoğun granüllü kistik kitlelerin görülmesi ile tanısı konulabilir.




Ultrasonda bir bölmeli (septalı), iki
bölümlü bir over kisti olan endometrioma’yı (çukulata kisti)
görmektesiniz. (Yukarıdaki resim, endometrioma, çikulata kisti)
Genelde bu hastalar hekime kısırlık, ağrılı adet, ilişki esnasında ağrı ve fazla miktarda adet görme şikayeti ile başvururlar.

Endometriomaların ayırıcı tanısında yumurtalıklardan gelişen müsinöz kanserler bulunmaktadır.

Tedavi
Endometrioma’ların tedavisi cerrahi operasyonla kistlerin çıkartılmasıdır. Bu cerrahi operasyonlar için genelde laparoskopi yöntemleri kullanılmaktadır.




Yukarıdaki resimde operasyonla
çıkarılmış bir çukulata kistini
görmektesiniz.

Çukulata kisti çıkartılan hastaların %50'si 6 ay içinde tedaviye gerek
kalmadan hamile kalmaktadır.
4 cm’den küçük kistler ise beklenip izlenebilir veya bir takım ilaç tedavileri denenebilir.

Endometriosis İnfertilite İlişkisi
Şiddetli endometriozis varlığında, üreme organları arasındaki anatomik ilişkinin bozulması ve yapışıklıklar nedeni ile tüplerde meydana gelen tıkanıklıkların infertiliteye yol açtığı şüphe götürmez.

Minimal veya orta derecede endometriozisin ne oranda ve ne şekilde infertiliteye yol açtığı ise tartışma konusudur. Mutlak olan gerçek, endometriozis infertiliteye çok sık olarak eşlik ettiğidir.

Ancak genellikle bir arada görülen bu iki tablo arasındaki sebep-sonuç ilişkisini kurmak kolay olmamaktadır. İnfertilite sebebiyle yapılan laparoskopilerin %21-48’inde endometriozis varlığı gözlenirken, infertilite dışında başka bir sebeple (tüplerin bağlanması gibi) yapılan laparoskopilerde bu oranın %1.3-5 olduğu dikkati çekmektedir.

Diğer bir ilginç bilgi ise, şiddetli erkek faktör infertilitesi nedeniyle donör (başka bir verici) sperm kullanılarak yapılan aşılama tedavilerinde, endometriozise sahip kadınlarda gebelik şansının belirgin oranda düşük olduğudur.

Endometriosus’ da Cerrahi Tedavi
Hastalığın ciddiyeti kadının infertilite öyküsü, gebe kalma isteği, yaşı cerrahi tedavinin biçimini ve ağırlığını belirler. Ne yazık ki, kadının rahminin bile çıkarılması % 30 hastada ağrının kalkmasını sağlayamaz.

Tüp-yumurtalık ilişkisinin bozulduğu hastalarda ilk cerrahi çok etkilidir, ancak tekrarlayan girişimler fertiliteyi düzeltmede daha etkisizdir.

Laparoskopi ile gerçekleştirilen en sık cerrahi işlemler; yumurtalık-tüp-rahimi çevreleyen yapışıklıkların kesilmesi, endometriotik lezyonlar, ovarian kistlerin çıkarılması, lezyonların yakılması, koterizasyon ya da vaporizasyonudur.

Laparoskopi ile rahimi arkadan asan "uterosakral sinirin yakılması ve kesilmesi (LUNA)" işlemi, ağrıyı özellikle adetler sırasında görülen şiddetli ağrıyı gidermede oldukça faydalıdır ve bu tür şikayetlerde % 85 oranında iyileşme sağlanabilmektedir.

Çok daha şiddetli ağrılarda ise "presakral nörektomi" dediğimiz işlemle bu bölgeye gelen sinirler kesilir.

Yumurtalıktaki endometriomalar mutlaka zarıyla soyularak çıkartılmalıdır. Aksi taktirde çok kısa süre içerisinde kistin tekrarladığı görülecektir. Kist duvarının tamamen çıkarılamadığı durumlarda kalan kist kapsülü argon ışını, CO2 laser ya da elektrik enerjisi ile tahrip edilmelidir.

Endometriosus’ da Tıbbi Tedavi
Tıbbi tedavide amaç yumurtlamayı baskılamak, adetleri uzun bir süre durdurmak ve hastalığı geriletmektir. Bu amaçla doğum kontrol hapları veya "GnRH analoğu" olarak adlandırılan ve yalancı menopoz hali yaratan ilaçlar (Danazol, Lucrin, Synarel, Zoladex, Decapeptyl, Suprefact) kullanılmaktadır.

Tedavide GnRH analogları yanı sıra " danazol" isimli ilaç uzun zamandır kullanılmaktadır.

Maalesef hem GnRH analogları hem de Danazol kesildikten sonra odaklar yeniden alevlenmekte ve şikayetler yeniden artmaktadır. O yüzden bu ilaçlar ancak belli durumlarda uygulanabilmektedirler.

Sonuçta infertilite tedavisi başlanacaklarda, öncelikle endometriosis tedavisinin uygulanıp uygulanmayacağı veya cerrahi tedaviden sonra oluşan anatominin ovulasyon indüksiyonu + intrauterin inseminasyonu (IUI, aşılama) için uygun olup olmadığı, dış gebelik riski gibi sorular tartışılıp bir karara varılır.

Hastanın fertilite potansiyeli tekrar değerlendirilmeli ve tedavi "kişiye özgü" hale getirilmelidir.

Endometriosisde tedavi basamakları:
1. Bekleyip gebeliğin oluşup oluşmadığını görmek.(Ekspektan yaklaşım)
2. Cerrahi (Operatif) Laparoskopi
3. Ovulasyon indüksiyonu ve intrauterin inseminasyon (aşılama).
4. In Vitro Fertilizasyon (tüp bebek).

Çocuk istemi olmayan endometriozis olgularında en iyi korunma yöntemi doğum kontrol hapıdır. Çünkü doğum kontrol hapları endometriotik odakları baskılayarak özellikle şiddetli kasık ağrısı ve dismenore (sancılı adet görme) şikayetleri olan kişiler üzerinde tedavi edicidir.


Endometriosis hastalığının anlaşılabilmesi için endometrium dokusu ve sıklık değişikliklerinden kısaca bahsetmek gerekir:

Rahim boşluğunu döşeyen epitel tabakasına endometrium dokusu (dölyatağı) adı verilmektedir. Endometrium dokusu, rahim iç duvarlarını ince bir tabaka halinde döşemektedir. Endometrium hücreleri ve bağdokusu (stroma) hücrelerinden oluşan bu doku hamileliğe hazırlık için her ay siklik değişiklikler geçirmektedir. Adet döneminde endometrium dokusu parçalanarak dökülmekte, adet kanı ile rahim ağzı ve vajina yoluyla dışarı atılmaktadır. Bununla beraber, kadınların önemli bir kısmında adet kanı tüplerin içinden geçerek karın boşluğuna da az miktarda geçmektedir. Adet kanının geri akımıyla (retrograd) karın boşluğuna geçen parçalanmış endometrium dokusu vücudun bağışıklık sistemine ait "makrofaj" hücreleri tarafından ortadan kaldırılmaktadır.

Endometrium dokusu siklik olarak rejenerasyon ve dökülme fazlarından geçmektedir. Bu siklik değişiklikler beyinden ve yumurtalıklarda salgılanan hormaonların etkisiyle olmaktadır. Endometrium tabakası adet sonrası dönemde ince iken (3-5mm), takip eden günlerde ise hormonal etkilerle giderek kalınlaşarak 9-15 mm'ye kadar kalınlaşmaktadır. Adet bitimiyle endometrium dokusu rejenere olur ve giderek kalınlaşır. Yaklaşık olarak yumurta çatlamasından sonraki 5.-6. günlerde oluşan embriyo rahim boşluğuna ulaşmaktadır. Bu günlerde endometrium hamilelik için hazır hale gelmiş olması gerekmektedir; aksi halde embriyo endometriuma yerleşemez ve hamilelik oluşmaz.

Endometriosis, rahim iç dokusunu (dölyatağı) oluşturan endometrium hücrelerinin, bu bölge dışındaki yerlerde yerleşmesidir.Endometrium hücrelerinin rahim iç bölgesi dışında yerleştiği alanlara ise 'endometriosis odağı' denilmektedir. Endometriosis odakları az sayıda olabileceği gibi ağır formlarında çok yayagın olarak bulunmaktadır.

Normalde sadece rahim iç tabakasında bulunan endometrium dokusunun nasıl olup da başka alanlara yerleştiği kesin olarak bilinmemektedir. Yukarıda anlatıldığı gibi adet kanının "retrograd" yani geriye akımı ile karın boşluğuna geçmesinin önemli rol oynadığı bilinmektedir. Ancak, kadınların önemli bir kısmında geriye akım var iken, neden sadece bir kısmında endometriosis hastalığının oluştuğu bilinmemektedir. Karın boşluğuna ulaşan endometrium dokularını parçalayıp yok etmesi gereken bağışıklık sisteminin yetersizliği suçlanmaktadır. Sonuç olarak yok edilemeyen endometrium dokusu rahim dış yüzeyine, yumurtalıklara, tüplere, alt karın boşluğu zarlarına (periton), barsak yüzeylerine tutunarak yerleşmektedir. Retrograd akım endometriosis odaklarının oluşmasındaki en güçlü teori olmakla birlikte başka mekanizmaların da rol oynadığı düşünülmektedir (****plazi teorisi, hematojen yayılım v.s.)

Görülme sıklığı
Endometriosis hiç bir şikayeti olmayan, tedavisiz gebe kalabilmiş kadınlarda da bulunabildiğinden bu hastalığın kadınlarda görülme sıklığı kesin olarak bilinmemektedir. Tanısı laparoskopi veya ameliyat ile konulduğundan, bildirilen oranlar değişkenlik göstermektedir. Ancak, doğurganlık çağındaki kadınlarda görülme sıklığı %10 tahmin edilmektedir. Hamile kalma problemi olmayan kadınlara bu oran düşük iken (%1-5), gebe kalamama (infertilite) nedeniyle başvuran kadınlarda bu oran % 20-40'lara çıkmaktadır.

Endometriosis odakları nerede ve nasıl görülmektedir ?
Endometriosis karın içinde ve genital organlar üzerinde çok değişik tipte lezyonlara yol açmaktadır. Bu lezyonların yaygınlığına göre Evre I-II-III-IV olarak sınıflandırılmaktadır. Bu sınıflandırma bizzat laparoskopi sırasında lezyonların yerleşimi ve yaygınlığına göre yapılmaktadır. Laparoskopi yapılmadan endometriosis tanısı ve evresini tahmin etmek mümkün değildir. Minimal-Hafif (Evre I-II) endometriosis'te hastalık daha sınırlı ve başlangıç döneminde iken, Orta-Ağır (Evre III-IV) formlarında endometriosis daha yaygındır. Evre III-IV'de, genellikle karın içersinde ileri derecede yapışıklıklar ve çikolata kistleri bulunmaktadır. Her zaman geçerli olmamakla birlikte genellikle hastanın şikayetleri (kasık ağırısı, şiddetli adet sancısı, ilişkide ağrı, çocuk sahibi olamama v.s) endometriosis evresi ile orantılı olarak artmaktadır. Bununla birlikte, çok ileri endometriosiste şiddetli belirtiler olmayabileceği gibi, çok hafif formlarında şikayetler ciddi ve dayanılmaz olabilir.




Endometriosis odaklarının yerleşim bölgeleri görülmektedir. En sık yumurtalıklarda görülür, daha sonra sırası ile rahim arkasındaki Douglas çukurunu örten periton zarında, rahmi yerinde tutan bağlarda, tüplerde, ince-kalın barsaklarda, mesanede, rahim ağzı, vajina ve dış genital organlarda görülmektedir. Nadiren göz, akciğer gibi genital organ dışı yerleşimleri de görülmektedir.



Laparoskopi operasyonu sırasında her iki yumurtalıkta çikolata kisti görülmektedir.

Endometriosis odakları küçük, koyu kırmızı-mavi-siyah renkli, barut yanığına benzer oluşumlardır. Bu odaklar değişmeden kalabilir veya ilerleyebilir, bulundukları yerlerde reaksiyona neden olup etraflarındaki normal dokuları kendilerine çekerek onlara yapışabilir (örneğin rahim ve barsak sıkı bir şekilde birbirine yapışabilir) veya organlar arasında ince-kalın fibröz bantlar şeklinde yapışıklıklara yol açabilirler. Bu yapışıklıklar herhangi bir şikayete veya kısırlığa yol açmayabileceği gibi, özellikle tüpler ve yumurtalıklar arasında yoğun yapışıklıklar hamile kalmayı zorlaştırabilir veya tamamen engelleyebilir. Bu yapışıklıklar yumurtanın tüplerin içine alınmasını, tüplerin içindeki yolculuğunu engelleyebileceği gibi dış gebelik rsikini de arttırmaktadır. Ayrıca, normal anatomik bütünlüğün bozulması, organlardaki çekilmeler, yapışıklıklar ve yer değiştirmeler şiddetli ağrılara yol açabilmektedir. Bu ağrılar belli dönemlerde (adet döneminde, ilişki esnasında) kadını rahatsız edebilir veya sürekli olabilir.
Yumurtalıkların yüzeyinde başlayan endometriozis odakları bazen her adet döneminde yumurtalık dokusu içine kanayarak çikolata kisti (endometrioma) oluşumuna neden olabilir. Her adet döneminde nasıl rahim içerindeki endometrium dokusu hormonal değişiklikler ile kanayarak dökülmekteyse, yumurtalıktaki endometriosis odakları da kanayarak kistin zaman içersinde büyümesine yol açmaktadır. Bazen her iki yumurtalıkta çapları 10 cm büyüklüğüne kadar büyüyebilen çikolata kistleri bulunmaktadır. Ultrason muayenesinde çikolata kistlerinin tipik görünümleri vardır.


Ultrason incelemesinde sol yumurtalıkta saptanan yaklaşık 10 cm çapında çikolata kisti (endometrioma).

Endometriosis hastaları hangi şikayetlerle doktora başvurmaktadır :

En sık başvuru nedeni şiddetli ağrı ve infertilite (gebe kalamama) olmaktadır. Hastanın ağru şikayeti periodik veya sürekli olabilir. ?iddetli kasık ve/veya bel ağrısı (kronik pelvik ağrı), adetlerin aşırı sancılı olması (dismenore), cinsel ilişkinin ağrılı olması (disparoni) veya makata vuran ağrı gibi tipik şikayetleri olabileceği gibi hasta ağrısını atipik şikayetlerle de dile getirebilir. Düzensiz adet kanaması, kabızlık, barsak tıkanıklıkları gibi şikayetler de yapabilmektedir. Ayrıca, hastanın hiç bir şikayeti olmadan rutin jinekolojik ve ultrason muayenesi sırasında çikolata kisti tespit edilebilir.

Endometriosis ve infertilite ilişkisi

İnfertilite (gebe kalamama) endometriosis hastalarını etkileyen önemli bir sorundur. Bu hastaların tedavisiz hamile kalmaları mümkün olmakla birlikte, özellikle hastalığın ileri evrelerinde genellikle cerrahi veya infertilite tedavileri ile yardımcı olunmaktadır. Infertilite tedavisi amacıyla ovülasyon indüksiyonu ve aşılama ilk aşamada uygulanmalıdır. Bu tedaviyle sonuç alınamayan hastalara sonraki aşamada tüp bebek uygulanmaktadır. Çikolata kisti veya endometriosis nedeniyle laparoskopi veya ameliyat yapılan hastalara cerrahi sonrası 1 yıl doğal yollarla gebe kalmaları önerilmektedir. Bu süre içinde doğal yollarla gebe kalamayan, veya operasyon sırasında hamile kalmalarını engelleyecek ileri problemler saptanan hastalara tüp bebek yöntemi uygulanmaktadır.

Endometriosis hastalığının infertiliteye yol açmasının başlıca nedenleri şunlardır:

* Organlar arasında yapışıklıklar oluşması (özellikle, rahim, tüpler, yumurtalıklar ve barsaklar arasında)
* Tüplerde tıkanıklılara neden olabilir
* Çikolata kistleri olduğunda yumurtalıklarda sağlam dokuyu azaltmakta veya yumurtalıkların rezervini etkilemektedir.
* Yumurtlalıklarda folikül gelişimi bozulmakta, hormonal düzensizlikler neden olmaktadır (luteal faz yetmezliği)
* Embriyonun, sağlıklı gelişimini ve tutunmasını bozmaktadır.
* Bağışıklık sisteminde değişikliklere yol açmaktadır.



Endometriosis Tedavisi

Endometriosis tedavisi genellikle 3 nedenle yapılmaktadır.

* Ağrı
* Infertilite
* Çikolata kisti

Hastaların önemli bir kısmında birkaç neden birlikte bulunmaktadır.Kadının bekar veya evli oluşu, çocuklarının olup olmadığı veya ilerde çocuk isteyip istemediği, yaşı ve şikayetlerin şiddeti, tedavi seçimi ve izlenecek yol açısından önemlidir. Ayrıca, çocuk isteği varsa eşinin sperm analizi de değerlendirilmelidir.

Tedavi şekilleri nelerdir ?

Kişiden kişiye değişebilen tedavi seçenekleri vardır:

1. Medikal tedavi
2. Cerrahi tedavi
3. Medikal + Cerrahi tedavi
4. Tüp bebek uygulamaları

1. Medikal (ilaçla) tedavi:

Özellikle ağrı şikayetinin giderilmesi için kullanılmaktadır. Doğum kontrol hapları, GnRH analogları, danazol, progestinler gibi hormonal etkili ilaçlar kullanılmaktadır. Bu ilaçlar endometriosis odaklarının baskılanması ve ağrının giderilmesi amaçlanmaktadır. Ancak ilaçlarla endometriosis odaklarının tamamen ortadan kaldırılması mümkün olmadığı gibi hastalar ilaç tedavisinden sınırlı derecede yarar görmektedirler.

Bunların arasında en etkili olan ilaç türü GnRH analoğu adı verilen iğnelerdir. GnRH analoglarının etkisiyle hipofiz bezi ve dolayısıyla yumurtalıklar baskılanmakta ve "yalancı menopoz" durumu oluşturulmaktadır. Endometriosis odakları hormonal etki altında geliştiğinden, yumurtalık hormonlarının baskılanması sonucu bu odaklar gerilemekte ve ağrı azalmaktadır. Bu ilaçlar genellikle ameliyattan önce veya sonra 3-6 aylık dönemlerde kullanılmaktadır. Aylık veya 3 ayda bir yapılan iğneler şeklindedir. Yan etkileri nedeniyle, bu ilaçların 6 aydan daha uzun kullanılması önerilmemektedir. Doğum kontrol hapları veya progestinler daha uzun sürelerle kullanılabilir. Genellikle, ilaçlar kesildikten sonra şikayetler tekrar başlamaktadır.

Günümüzde ilaç tedavisinin infertilite açısından yararlı olmadığı belirlenmiştir. Bu ilaçlar kadının gebe kalmasına herhangi bir etki yapmadığı gibi zaman kaybına yol açmaktadır.


2. Cerrahi tedavi:

Endometriosisin yol açtığı ağrı, çikolata kisti ve infertilite varlığında öncellikli tedavi yöntemi cerrahi yaklaşımdır. Cerrahi tedaviye karar verildiğinde mümkün olan her hastada, laparoskopik cerrahi tercih olmalıdır. Laparoskopi imkanı yoksa veya cerrahın deneyimi yeterli değilse açık ameliyat ile endometriosis tedavisi yapılabilmektedir. Laparoskopik cerrahinin klasik açık ameliyatlara göre pek çok avantajı vardır. Özellikle ilerde çocuk isteği olan hastalarda laparoskopik operasyonun bu konuda çok deneyimli ekipler tarafından yapılması gerekmektedir.

Endometriosis hastalığının cerrahi tedavisinde amaç endometriosis odaklarının mümkün olduğunca yakılması veya tahrip edilmesi, oluşmuş yapışıklıkların giderilmesi, yumurtalıklarda çikolata kisti (endometrioma) varsa çıkartılması ve bozulan anatominin tekrar normale getirilmesidir. Endometriosis odaklarını tahrip edilmek için elektrik enerjisi veya lazer kullanılmaktadır. Özellikle yaygın endometriosis varlığında lazerin diğer yöntemlere göre belirgin bir üstünlüğü vardır. Karın içi ve genital organlar arasında oluşmuş yapışıklıkların giderilmesi ve bu yapışıklıkların tekrardan oluşmasını engellemek için gerekli önlemler alınmalıdır.

Laparoskopik cerrahide çikolata kisti tedavisi için çeşitli cerrahi teknikler uygulanmaktadır. Ancak kistektomi tekniği (kistin tamamen çıkartılması) en etkili tedavi yöntemidir. Laparoskopide kistin sadece aspire edilmesi (içindeki sıvının boşaltılması), kist duvarını çıkartmadan sadece duvarının yakılması şeklindeki uygulamalar, veya kistin eksik çıkartılması gibi durumlarda 6 ay-1 yıl içinde kistin tekrar oluşma riski belirgin olarak artmaktadır. Başarılı cerrahi tedaviden sonra çikolata kistinin tekrarlama ihtimali çok düşüktür. Eğer hastanın bir şikayeti yoksa, 3cm altındaki çıkolata kistlerinin takip edilmesi, büyümesi durumunda cerrahi olarak çıkartılması önerilmektedir. Çikolata kistlerinin ilaçla tedavisi başarısız olmaktadır. Sadece, ameliyat öncesi kistin küçülmesi ve ameliyatın daha kolay yapılması veya ameliyat sonrası dönemde ağrı şikayetinin giderilmesi için ilaçlar kullanılmaktadır.



Çikolata kisti çıkartılırken sağlam yumurtalık dokusunun korunması ve zarar verilmemesi son derece önemlidir. Özellikle genç veya ilerde çocuk sahibi olamak isteyen kadınlarda gereksiz ve yanlış olarak kist beraberinde sağlam yumurtalık dokusunun çıkartılması veya kist bulunan yumurtalığın tamamen alınmasından kaçınılmalıdır. Bu durumlarda kadının yumurtalık reservi ve doğurganlık potansiyeli azaldığı gibi erken menopoz da meydana gelebilir. Günümüzde bazı seçilmiş hastalarda cerrahi tedaviye ek olarak, ilaç tedavisi ameliyatttan önce çikolata kistlerinin küçültülmesi veya ameliyat sonrası 3-6 aylık sürelerle kullanılmaktadır.

Kronik pelvik ağrı tanımı ile 6 aydan daha uzun süre devam eden ağrılar anlaşılmaktadır. ?iddetli kasık ve bel ağrısı, şiddetli adet sancısı veya ağrılı ilişki şikayeti olan kadınlarda laparoskopi sırasında ağrısını gidermeye yönelik ek işlemler de yapılmaktadır. Laparoskopik LUNA (laparoscopic uterine nerve ablation) veya presakral sinir ablasyonu ile ağrı duyumu taşıyan sinir uçları tahrip edilmektedir. Bu işlemler sonrası kadının ağrısında belirgin bir iyileşme olmaktadır.

İnfertilite hastalarında ameliyat sonrası gebe kalma şansının en yüksek olduğu dönem ilk 1 yıldır. Ameliyat sonrası 1 yıl içersinde gebe kalamayan hastalara diğer tedavi opsiyonları sunulmalıdır. Laparoskopi sırasında infertiliteye yol açan tüm nedenler ortadan kaldırılmalıdır. Lazer kullanılarak endometriosis odaklarının tahrip edilmesi, varsa yapışıklıkların giderilmesi ve tüplerin geçirgen hale getirilmesi, yumurtalıklarda çikolata kisti (endometrioma) varsa çıkartılması ve bozulan anatominin tekrar normale getirilmesi gerekmektedir. Gebe kalmak isteyen kadınlarda, ameliyat sonrası 1 içinde sonuç alınamadığı durumlarda diğer infertilite tedavilerine geçilmelidir. Eğer kadının eşinde sperm problemi varsa o zaman tedavinin seçimi farklı olabilmektedir.

Tedavi sonrası başarıyı etkileyen faktörler:

Endometriosis evresi
Operasyonun başarılı geçmesi (operasyon öncesi ve sonrası durum)
Kadının yaşı
Kadında ek başka sorunların bulunması (rahimde myom v.s.)
Erkekte sperm problemi varlığı